脚扭伤门诊病历怎么写

门诊病历：脚扭伤

患者姓名：XXX 性别：女 年龄：30岁 就诊时间：20XX年X月X日

主诉：患者主诉右脚扭伤一天多，现在出现疼痛、肿胀和活动受限等症状。

现病史：患者在活动时不慎扭伤了右脚，当时疼痛明显，出现明显的肿胀，后感觉活动受限，无法正常行走。

既往史：无相关过敏史、家族史，平时健康状况良好。

体格检查：患者右脚背部红肿，局部明显压痛，活动受限，无明显畸形。皮肤无明显损伤及溃疡。其他系统未见异常。

初步诊断：右脚扭伤。

诊断依据：根据患者自述的症状和体格检查结果，结合脚扭伤的临床特征，初步诊断为右脚扭伤。

治疗方案：患者需要休息，不负重行走，建议使用拐杖助行。同时，建议进行局部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次；可口服非甾体类抗炎药物，如布洛芬，缓解疼痛和红肿。此外，维持足部肌肉力量和关节稳定的康复锻炼也很重要。患者需要密切关注脚部情况，若症状加重或持续，应及时复诊。

医嘱：1. 休息，避免负重行走，使用拐杖助行。

2. 局部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次。

3. 口服布洛芬，每次200毫克，一天3次，一周为一个疗程。

4. 注意保持足部肌肉力量和关节稳定的康复锻炼，如轻度屈伸运动和轻度按摩。

5. 密切关注脚部情况，若症状加重或持续，请及时复诊。

随访指导：患者需注意休息、保持良好的睡眠，避免过度活动。并指导患者注意饮食，避免过酸、辣、刺激食物，可适当补充富含维生素和矿物质的食物。提醒患者密切关注疗效，如疼痛和红肿没有明显改善或出现其他不适，应及时复诊。

备注：根据患者的病情和临床表现，初步诊断为右脚扭伤，给予了适当的治疗方案和医嘱，并进行了相关的随访指导。患者需密切关注病情变化，配合治疗，并在必要时及时复诊。