口腔病历怎么写

口腔病历是一份详细记录患者口腔疾病情况的文件，一般由口腔医生书写。以下是一份示例的口腔病历，以及一些常见的写作要点和格式。

患者信息：

姓名：李华 性别：女 年龄：45岁 就诊时间：2022年7月1日

联系方式：133XXXXXXX

主诉：

患者主诉口腔疼痛，牙龈肿胀伴出血，存在口臭问题，牙齿松动。

既往病史：

患者无呕吐、腹泻等消化系统疾病史，无过敏史。患者正在接受高血压治疗，患有轻度近视。

口腔检查：

口腔检查显示，患者有牙菌斑和牙结石，牙齿表面有黄色渍斑，牙龈红肿，局部有脓性分泌物，牙列旁边的软细菌斑较多。患者有1-2级牙周病，部分牙齿松动，存在部分无痛性龋齿。

诊断：

根据患者的症状和口腔检查结果，确诊为慢性牙周炎，伴有龋齿。

治疗方案：

1.口腔卫生指导：患者需加强口腔卫生，每天至少刷牙两次，使用牙线清洁牙缝，避免食用高糖饮食，戒烟限酒。

2.深层洁治疗：计划对患者的牙周组织进行深层清洁，包括牙齿上的根面平整和表面的平滑处理。

3.牙齿修复：对于有龋齿的问题，计划进行修复，如牙体充填、牙冠修复等。

4.定期复诊：患者需要每三个月来医院定期复诊，以监测口腔健康状况，并根据需要进行进一步治疗。

医生签名：

日期：2022年7月1日

口腔病历的书写要点包括以下几个方面：

1.患者信息：包括姓名、性别、年龄、联系方式等。

2.主诉：患者来诊的主要症状和问题。

3.既往病史：患者的过去的健康状况和其他疾病史。

4.口腔检查：详细记录患者口腔检查的结果，包括口腔状况、牙龈状态、牙齿问题等。

5.诊断：根据患者的症状和检查结果，对口腔疾病做出准确的诊断。

6.治疗方案：根据诊断结果，制定合理的治疗方案，包括口腔卫生指导、洁治疗、牙齿修复等。

7.医生签名和日期：由医生签名确认病历的真实性，并注明写作病历的日期。

以上就是一份口腔病历的示例和一些常见的写作要点和格式。在实际写作中，要充分记录患者的病情，同时保护患者隐私，确保病历的准确性和完整性。